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30 ABR 12 | Pacientes con enfermedad renal crónica
Importancia de la Vitamina D para la salud cardiovascular
Cada vez se dispone de más información que avala la asociación entre la deficiencia de la vitamina D, común en los pacientes con daño renal, y el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares.

Dres. Cozzolino M, Ketteler M, Zehnder D
SIIC
European Journal of Heart Failure 12(10):1031-1041, Oct 2010

Introducción

Los trastornos endocrinos, la calcificación de los tejidos blandos y las alteraciones del metabolismo mineral y óseo son algunas de las manifestaciones de la enfermedad renal crónica (ERC). Además, los pacientes con ERC suelen presentar hiperparatiroidismo secundario y deficiencia de la vitamina D, alteraciones que contribuyen en la progresión de la enfermedad y en la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Numerosos estudios han sugerido una fuerte relación entre la disfunción renal progresiva, la enfermedad cardiovascular y la mortalidad. Más aún, los pacientes con ERC moderada suelen fallecer como consecuencia de las complicaciones cardiovasculares; en esta correlación, la deficiencia de la vitamina D desempeñaría un papel primordial. Por ejemplo, un estudio prospectivo longitudinal de 5 años que abarcó más de 27 000 sujetos de los EE.UU. mostró que en los pacientes con ERC (índice estimado de filtrado glomerular < 90 ml/min/1.73 m2 en dos mediciones separadas por al menos 90 días), la muerte es más frecuente que la enfermedad renal terminal (ERT); la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y la enfermedad coronaria son muy comunes en estos sujetos. La hipertensión sería la segunda causa más común de ERT después de la diabetes, en tanto que la calcificación arterial es una complicación habitual de la ERC. Las observaciones señaladas motivaron la creación de nuevas normativas por parte de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Si bien la información en conjunto avala una conexión entre la deficiencia de la vitamina D y el mayor riego cardiovascular, los mecanismos involucrados todavía no se conocen por completo.

En la presente investigación, los autores analizaron las posibles interacciones entre la ERC, la enfermedad cardiovascular y la deficiencia de la vitamina D.

Sistema hormonal de la vitamina D

La vitamina D se obtiene como formas inactivas a partir de los alimentos (vitamina D2 o ergocalciferol) o en la piel expuesta a la luz solar (vitamina D3 o colecalciferol). La forma inactiva (25-hidroxivitamina D [25-D]) es metabolizada en el hígado y en los riñones a la forma activa 1alfa,25-dihidroxivitamina D2 y D3 (1,25-D). La vitamina D ejerce sus acciones mediante la unión a los receptores específicos (RVD), un miembro de la superfamilia de los receptores esteroides. El RVD es un factor de transcripción activado por ligandos que forma heterodímeros con el receptor X retinoide. Más de 30 tejidos del organismo, incluso el intestino, los riñones, los huesos, la glándula paratiroides, el sistema inmunitario, el músculo liso y el miocardio, expresan RVD. Por su parte, diversas estructuras –folículos pilosos, ganglios linfáticos, amígdalas, glándulas adrenales, páncreas, cerebro y vasos, entre otras– expresan la 25-D 1alfa- hidroxilasa (CYP27B1). La unión de la 1,25-D al RVD se asocia con la activación de circuitos que participan en la homeostasis de los riñones, los huesos y de los sistemas inmunitario y cardiovascular.

Deficiencia de 25-D y de 1alfa,25-D

Por el momento no se dispone de umbrales precisos para definir estos trastornos; sin embargo, en la mayoría de los estudios, la deficiencia de la vitamina D se estableció en presencia de concentraciones de 25-D 30 ng/ml parecen los adecuados, señalan los expertos. La deficiencia de la vitamina D ha sido vinculada con la aparición de tumores, con enfermedades infecciosas, diabetes tipo 2, con la hipertensión y trastornos cardiovasculares. Diversos estudios en la población general y en pacientes con ERC demostraron el beneficio del tratamiento con vitamina D en términos de la supervivencia. Asimismo, un metanálisis de estudios clínicos aleatorizados confirmó la asociación entre el aporte de la vitamina y los índices más bajos de mortalidad de cualquier etiología. Por su parte, un amplio ensayo reveló efectos diferentes sobre la mortalidad en relación con las distintos ligandos del RVD. El paricalcitol por vía intravenosa (un análogo sintético de la 1,25-D) se asoció con mejor supervivencia a los 3 años en pacientes dializados y se comprobó una evolución similar en los sujetos que pasaron del tratamiento con calcitriol a la terapia con paricalcitol. Hasta la fecha ningún estudio reveló aumento de la mortalidad en relación con la administración de agonistas del RVD; más aún, al menos 3 trabajos de observación mostraron ventajas clínicas importantes. Esta estrategia también parece favorable en términos económicos.

El Accelerated Mortality on Renal Replacement (ArMORR) fue un programa prospectivo y transverso que evaluó los efectos de la deficiencia de la 1,25-D y de la 25-D en pacientes en hemodiálisis. La administración de agonistas del RVD se acompañó de la reducción del riesgo de mortalidad. En comparación con los pacientes con niveles plasmáticos más altos de 25-D o de 1,25-D que recibieron tratamiento, los sujetos no tratados con deficiencia de vitamina D tuvieron riesgo considerablemente mayor de eventos cardiovasculares y de mortalidad por cualquier causa. La misma asociación se observó en sujetos con compromiso renal moderado (estadio 3 a 5; prediálisis), un fenómeno que sugiere que el tratamiento con ligandos del RVD en los estadios precoces de la enfermedad renal podría reducir el riesgo de mortalidad. Sin embargo, un metanálisis reciente no confirmó el beneficio mencionado, motivo por el cual se requieren más estudios. Los objetivos de KDIGO consisten en generar normativas para el diagnóstico, la evaluación, la prevención y el tratamiento de la ERC con atención especial a los efectos de la vitamina D.

Los estudios en animales y en los seres humanos sugieren que la regulación del estado de la vitamina D en la ERC no depende sólo de la hormona paratiroidea y del metabolismo renal del fósforo; por ejemplo, el factor de crecimiento de los fibroblastos se asocia con la reducción del fósforo en suero y de la 1,25-D en los animales sometidos a extirpación de las paratiroides, posiblemente por mecanismos extrarrenales.

Deficiencia de la vitamina D y sistema cardiovascular

Morbilidad y mortalidad cardiovascular
Diversos estudios clínicos y epidemiológicos revelaron una fuerte asociación entre la deficiencia de la vitamina D y la enfermedad cardiovascular en la población general. La deficiencia vitamínica y la menor activación del RVD se asocian con hipertensión, calcificación vascular, hipertrofia de las células de músculo liso y fibrosis, en tanto que las consecuencias incluyen el engrosamiento de la pared arterial, aterosclerosis e hipertrofia del ventrículo izquierdo. La mayoría de los sujetos con ICC avanzada tiene niveles séricos significativamente bajos de 25-D; el trastorno parece relacionarse con evolución clínica adversa.

Un estudio longitudinal reciente en 1.739 participantes del Framingham Offspring Study, sin enfermedad cardiovascular basal, reveló una asociación entre la concentración reducida de la 25-D y los eventos cardiovasculares. Los pacientes con niveles de la vitamina por debajo de 15 ng/ml tuvieron el doble de riesgo de enfermedad cardiovascular a los 5 años en comparación con los controles similares en edad y sexo; en el modelo de variables múltiples, el hazard ratio (HR) de eventos cardiovasculares (infarto de miocardio, insuficiencia coronaria, angina de pecho, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, claudicación intermitente o insuficiencia cardíaca) fue de 1.62 (p = 0.01), respecto de los individuos con niveles de 25-D de 15 ng/ml o más altos. En otro estudio prospectivo en 3 258 sujetos sometidos a angiografía coronaria, los niveles séricos bajos de 25-D y de 1,25-D se correlacionaron en forma significativa con la mortalidad por cualquier causa y con la mortalidad cardiovascular. En otro estudio, la deficiencia de la vitamina D (25-D 30 ng/ml, la deficiencia de esta vitamina (25-D por debajo de los 15 ng/ml) aumentó el riesgo de infarto de miocardio aun después de considerar diversas variables de ajuste (riesgo relativo: 2.42; p < 0.001). El RVD y la 1alfa-hidroxilasa se expresan en las células del miocardio y podrían ejercer efectos antihipertróficos en el músculo cardíaco. De hecho, diversos trabajos mostraron una mayor expresión de los RVD en respuesta a la hipertrofia cardíaca. Los animales con deficiencia del RVD presentan hipertrofia de las células del miocardio, activación sistémica y miocárdica del SRA y mayor expresión de las metaloproteinasas de la matriz involucradas en el remodelado del corazón. La expresión de los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas de la matriz, en cambio, disminuye. En 2 modelos de hipertrofia cardíaca, el tratamiento con calcitriol (análogo sintético de la 1,25-D3) o con paricalcitol (análogo sintético de la 1,25-D2) mejoró la estructura y la función del ventrículo izquierdo, la cantidad de colágeno en el miocardio y el volumen minuto. En un trabajo en pacientes dializados con hipertrofia del ventrículo izquierdo, la administración de agonistas del RVD redujo la hipertrofia, sin modificar la frecuencia cardíaca, la presión arterial o la resistencia periférica total.

Proteinuria y albuminuria
La microalbuminuria y la macroalbuminuria predicen la mortalidad cardiovascular. En el Reduction of Endpoints in Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus With the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL), la albuminuria basal predijo los eventos cardiovasculares. Por su parte, en el Prevention of Renal and Vascular End-Stage Disease (PREVEND), la excreción renal de albúmina fue un factor predictivo de la mortalidad general y cardiovascular en la población general. En los sujetos con ERC en estadio 3 o 4 e hiperparatiroidismo secundario, así como también en los pacientes con nefropatía por IgA, el tratamiento con paricalcitol o con calcitriol, respectivamente, redujo la proteinuria. En otro estudio, el tratamiento con paricalcitol se asoció con la disminución de la proteinuria en el 51% de los pacientes con ERC, en comparación con el 25% en los individuos asignados a placebo (p = 0.004).

Consecuencias clínicas. Perspectivas futuras

La información en conjunto confirma la influencia deletérea de la deficiencia de la vitamina D en la salud cardiovascular; sin embargo, por el momento no se definió el papel del aporte de la vitamina o de la administración de ligandos del RVD en la reducción del riesgo cardiovascular. Los RVD, señalan los autores, pueden ser activados en forma endógena por la 1,25-D o en forma exógena por los agonistas de los receptores (calcitriol o paricalcitol). El compromiso de la CYP27B1 en los pacientes con ERC, sin embargo, limita la utilidad de la terapia con 25-D, ya que ésta no puede ser transformada en 1,25-D. Los agonistas más nuevos, que no dependen de la enzima, serían particularmente útiles en los pacientes con ERC. En cualquier caso, los pacientes tratados deben ser sometidos a controles regulares en sangre y en orina, ya que la hipercalcemia y la hiperfosfatemia tienen consecuencias muy adversas. Este aspecto es particularmente importante en los pacientes tratados con agonistas no selectivos de los RVD, tales como calcitriol y en los sujetos que reciben prodrogas que deben activarse en el hígado (alfa-calcidol y doxecalciferol). Aunque los agonistas más selectivos –paricalcitol y maxacalcitol– serían igualmente eficaces, parecen asociarse con un perfil de seguridad mucho más favorable. Los estudios aleatorizados actualmente en marcha serán de gran ayuda para comprender mejor el papel de la vitamina D en la salud cardiovascular y la importancia del aporte de diversos agonistas de los RVD en este contexto, concluyen los autores.
Fuente:intramed.net

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Acerca de radiosappo

Médico que practicaba casi todas las Medicinas,recién jubilado,con aficiones múltiples(algunas reflejadas por lo expuesto en el blog).En la Primavera austral me traslado a vivir a la Patagonia chilena. Mi único y gran interés ha sido,es y será intentar ser "un solucionador" de problemas tanto a nivel personal como profesional. Ver todas las entradas de radiosappo

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  • La importancia de la vitamina D: se asocia su deficiencia con Fallo Renal | Alerta Vitamina D

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    • radiosappo2

      Aquí queda tu comentario:lo único que se me ocurre contestarte es que hace ya unos cuantos años,cuando ya los alendronatos estaban en pleno furor(de ventas pero a la vez inutilidad terapéutica)como un “gran “tratamiento y tal vez único contra la Osteoporosis,etc…,un Visitador Médico al que yo ya le comenté lo del inmenso valor terapéutico de la Vitamina D y al inquirirle del por qué “su” Laboratorio no investigaba más cerca de ella(la vitminaD)y el gran aporte que sería para un gran número de pacientes guardó silencio,como nos conocíamos hacía mucho tiempo al final y justo antes de irse me dice “que quede entre nosotros pero en los Seminarios,charlas,etc…que nos dán acerca de la vitamina D son incalculables sus beneficios”,me miró fijamente(nos entendimos con las miradas)y se marchó………………………PD.Nunca más volvió a visitarme………………………Como veo que te gusta investigar ahora podrías indagar de cuántos miles y miles de millones han ganado(y siguen ganando)con la mentira de los alendronatos………………………Y para finalizar una anécdota(afortunadamente en mis pacientes o al menos en algunas de ellas tenía credibilidad y fueron varias las señoras que digamos,practicaron mis consejos):una de esas señoras diagnosticada de Osteoporosis y que cada año iba a sus revisiones,cada vez estaba algo peor,pues ya cansada de seguir con la historia de tomarse la pastillita y estar media po una hora de piéme preguntó si yo conocía algo digamos “diferente”.Era una señora que con franqueza no nos caíamos muy bien pero yo como Médico debía tratarla igual y he de reconocer de antemano que dudé mucho de que ella hiciese lo que yo le iba a proponer.Claro,le dije,lo mejor es que cuando pueda usted se pone desnuda de caderas y de espalda y se pone así para que allí le llegue el Sol aunque sea a través de la ventana,dá igual,si es en Verano hágalo pronto cuando no esté muy caliente.Toma el Sol durante unos 20 minutos y luego,inmediatamente después de vestirse se come un buen Yogur natural sin azúcar o un buen trozo de un que so bueno…………………….Pasa el tiempo y como al cabo de un año la señora vuelve a verme,yo no me acordaba para nada de lo anterior(éstas cosas no se escriben en la ficha),como era,o es,una señora muy seria y quizás algo seca de carácter me dice “fuí al especialista de la Osteoporosis”,—,ah,sí,le dije yo,y qué tal,cómo la encontró?—-,”no vea los saltos que daba”….-,vaya,y por qué saltaba tanto el colega?—–“porque había mejorado un montón,increíble me decía él,lo bien que le ha ido mi tratamiento(los alendronatos)me decía,mientras yo pensaba,si supiera que no he hecho nada de lo que él me recetó”—–,y entonces,qué hizo,cómo es que había mejorado tanto?,le pregunté yo algo intrigado…..”hice lo que me dijo usted,tomar el Sol 20 minutos y luego el yogur o a veces queso”……………………Fin de la historia,la verdad es que me sorprendió (que ella hiciera lo que yo le había recomendado)y debido al carácter especial de la señora no me podré olvidar jamás……….Ah,y como era de carácter aquél ni me dió las gracias ni ningún tipo de alabanzas,lo cual de verdad agradecí porque soy anti-alabanzas,yo simplemente estaba cumpliendo con mi deber como Médico y lo más importante…..con mi conciencia……………………..Mis saludos…..colega,o nó?………..

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